Tα επινεφρίδια είναι 2 μικροί τριγωνικοί ενδοκρινείς αδένες βάρους 7-8 γραμμαρίων έκαστο, που εντοπίζονται πάνω από κάθε σύστοιχο νεφρό και εκκρίνουν εξαιρετικά σημαντικές ορμόνες στην κυκλοφορία του αίματος. Το κάθε επινεφρίδιο αποτελείται από ένα εξωτερικό τμήμα που ονομάζεται φλοιός, ο οποίος δομικά χωρίζεται σε 3 ξεχωριστές περιοχές (σπειροειδής, στηλιδωτή και δικτυωτή ζώνη) από τις οποίες παράγονται αλατοκορτικοειδή (κυρίως αλδοστερόνη), γλυκοκορτικοειδή (κυρίως κορτιζόλη) και ανδρογόνα, και από ένα εσωτερικό που ονομάζεται μυελός, καταλαμβάνει το κέντρο του αδένα και παράγει επινεφρίνη (αδρεναλίνη) και νορεπινεφρίνη (νοραδερεναλίνη). Όλες οι ορμόνες που εκκρίνονται από τα επινεφρίδια παίζουν σπουδαιότατο ρόλο στην ρύθμιση των διαφόρων λειτουργιών του σώματος όπως η αντίδραση στο stress, η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, η διατήρηση της καρδιαγγειακής λειτουργίας, η ρύθμιση του μεταβολισμού, η καταστολή της φλεγμονώδους απόκρισης του ανοσοποιητικού συστήματος κλπ
H διάγνωση, η παρακολολούθηση και ο σχεδιασμός της θεραπείας των επινεφριδικών παθήσεων γίνεται από την ενδοκρινολογική ομάδα, η οποία βάσει συγκεκριμένων κριτηρίων και κατευθυντήριων οδηγιών κρίνει αν είναι απαραίτητη η συντηρητική ή η χειρουργική αντιμετώπιση.
Οι παθήσεις των επινεφριδίων που αντιμετωπίζονται χειρουργικά είναι οι εξής:
A. Όλοι οι λειτουργικοί όγκοι (όγκοι που υπερεκκρίνουν ορμόνες) του μυελού ή του φλοιού των επινεφριδίων ανεξαρτήτως μεγέθους
1. Αλδοστερόνωμα (Σύνδρομο Conn)
Πρόκειται για μονήρη καλοήθη όγκο (αδένωμα) της σπειροειδούς ζώνης του φλοιού του οργάνου, που οδηγεί στην υπερέκκριση αλδοστερόνης.
Η αλδοστερόνη είναι μία στεροειδής ορμόνη που ανήκει στην κατηγορία των αλατοκορτικοειδών και ρυθμίζει τα επίπεδα νατρίου και καλίου στο σώμα.
Η αυξημένη παραγωγή αλδοστερόνης έχει ως συνέπεια την κατακράτηση νατρίου στο σώμα, με αποτέλεσμα επακόλουθη κατακράτηση νερού και αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Η υπέρταση θέτει σε κίνδυνο τον οργανισμό για την εμφάνιση εγκεφαλικού επεισοδίου, εμφράγματος μυοκαρδίου, καρδιακής και νεφρικής ανεπάρκειας.
Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός ονομάζεται η αυξημένη παραγωγή αλδοστερόνης που προκαλείται από αίτιο που εντοπίζεται στα επινεφρίδια.
Ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός θεωρούνταν μέχρι πρόσφατα, σπάνια πάθηση. Τα τελευταία χρόνια όμως, διάφορες ανδρομικές πολυκεντρικές μελέτες έδειξαν ότι περίπου το 10 – 12% των ανθρώπων που πρωτοδιαγιγνώσκονται με υπέρταση πάσχουν από πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό. Επίσης σε κάποιες εξ’αυτών, έχει καταδειχθεί ότι ο κίνδυνος καρδιακής νόσου και εγκεφαλικού επεισοδίου φαίνεται να είναι μεγαλύτερος στους ασθενείς αυτούς, συγκριτικά με τους υπόλοιπους υπερτασικούς.
Οι κυριότερες επινεφριδικές παθήσεις που προκαλούν πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμο εκτός του αλδοστερονώματος είναι η αμφοτερόπλευρη ιδιοπαθής υπερπλασία των επινεφριδίων, όπου υπάρχει διάχυτη υπερπλασία – υπερλειτουργία και των δύο επινεφριδίων και είναι σύμφωνα με τα πιο πρόσφατα επιδημιολογικά στοιχεία η πιο συχνή αιτία πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού και σπανιότατα η ανάπτυξη επινεφριδικής κακοήθειας.
Αυξημένο κίνδυνο για τη διάγνωση της νόσου εμφανίζουν υπερτασικοί ασθενείς που
1. χρειάζονται πάνω από τρία αντιϋπερτασικά φάρμακα για να ρυθμιστεί η αρτηριακή πίεση
2. παρουσιάζουν υπέρταση από νεαρή ηλικία (< 30 ετών)
3. εμφανίζουν σε εργαστηριακούς ελέγχους χαμηλά επίπεδα καλίου στο αίμα και
4. έχουν συγγενείς που παρουσίασαν εγκεφαλικό επεισόδιο σε νεαρή ηλικία.
Η διάγνωση της παθήσεως περιλαμβάνει αιματολογικό (μέτρηση αλδοστερόνης ορού και ούρων 24ώρου, ρενίνης ορού κ.α) και απεικονιστικό έλεγχο (αξονική ή μαγνητική τομογραφία), και σε κάποιες εξαιρετικά δύσκολες περιπτώσεις εντόπισης του αιτίου τη λήψη αίματος για μέτρηση αλδοστερόνης από τις επινεφριδικές φλέβες, για τον εντοπισμό μονήρους αδενώματος ή αμφοτερόπλευρης επινεφριδικής υπερπλασίας καθώς η υπερπλασία χρήζει συντηρητικής αγωγής σε αντίθεση με το αλδοστερόνωμα.
2. Επινεφριδικό αδένωμα με αυτόνομη έκκριση κορτιζόλης (Σύνδρομο Cushing)
Πρόκειται για μονήρη καλοήθη όγκο (αδένωμα) της στηλιδωτής ζώνης του φλοιού του οργάνου, που οδηγεί στην υπερέκκριση κορτιζόλης.
Το σύνδρομο Cushing προκαλείται από την υπερβολική παραγωγή-έκκριση κορτιζόλης, η οποία όταν παράγεται και κυκλοφορεί στο αίμα σε φυσιολογικά επίπεδα είναι υπεύθυνη για σημαντικότατες οργανικές λειτουργίες και απαραίτητη για τη ζωή. Εντούτοις, η υπερέκκριση και τα υψηλά επίπεδα αυτής της ορμόνης έχουν πάρα πολλά αρνητικά αποτελέσματα για τον οργανισμό. Στη σύγχρονη εποχή οι περισσότεροι ασθενείς με σύνδρομο Cushing μπορούν να θεραπευθούν αποτελεσματικά.
Το σύνδρομο Cushing διακρίνεται σε δύο τύπους: εξωγενές και ενδογενές.
Το εξωγενές σύνδρομο Cushing οφείλεται σε φάρμακα που έχουν παρόμοια δράση με την φυσική ορμόνη (την κορτιζόλη) και ονομάζονται γλυκοκορτικοειδή. Τα φάρμακα αυτά χορηγούνται σε διάφορα νοσήματα, όπως το άσθμα, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και η ρευματοειδής αρθρίτιδα συνήθως σε μεγάλες δόσεις και για μεγάλα χρονικά διαστήματα.
Το ενδογενές σύνδρομο Cushing οφείλεται σε υπερβολική παραγωγή κορτιζόλης από τα επινεφρίδια και η αρχική αιτία μπορεί να εντοπίζεται στην υπόφυση, στα επινεφρίδια ή να αφορά μη-υποφυσιακούς και μη-επινεφριδικούς όγκους. Όταν η αρχική αιτία εντοπίζεται στην υπόφυση και αφορά καλοήθεις όγκους (αδενώματα) της υπόφυσης που υπερεκκρίνουν ACTH (αδρενοκορτικοτρόπος ορμόνη), τότε πρόκειται για νόσο Cushing, που είναι η συχνότερη μορφή του συνδρόμου (ποσοστό 70-80%).
Όταν η αρχική αιτία εντοπίζεται στα επινεφρίδια, μπορεί να αφορά καλοήθεις ή σπάνια κακοήθεις όγκους των επινεφρίδίων και ακόμα σπανιότερα αμφοτερόπλευρη οζώδη υπερπλασία των επινεφριδίων. Η μορφή αυτή καλείται επινεφριδικό σύνδρομο Cushing και παρατηρείται σε ποσοστό 15-20% των ασθενών.
Όταν η ACTH παράγεται από όγκο που εντοπίζεται εκτός υπόφυσης ή επινεφριδίων (πχ καρκίνο πνεύμονα), η μορφή αυτή καλείται σύνδρομο Cushing λόγω έκτοπης υπερέκκρισης ACTH και αποτελεί την πιο σπάνια μορφή του συνδρόμου.
Οι περισσότεροι ασθενείς αναπτύσσουν συμπτώματα που επιδεινώνονται χαρακτηριστικά με την πάροδο του χρόνου, αν δεν γίνει διάγνωση και θεραπεία. Εντούτοις, τα συμπτώματα κάθε ασθενούς εξαρτώνται από διάφορους παράγοντες, που περιλαμβάνουν:
• τον βαθμό και την διάρκεια υπερέκκρισης κορτιζόλης
• τα επίπεδα άλλων επινεφριδικών ορμονών
• την υποκείμενη αιτία του συνδρόμου Cushing
• ην ηλικία, αφού τα συμπτώματα μπορούν να είναι πολύ ήπια ή δυσδιάκριτα σε άτομα άνω των 50 ετών
Η προοδευτική αύξηση βάρους είναι το πιό κοινό σύμπτωμα του συνδρόμου Cushing. Η εναπόθεση λίπους είναι χαρακτηριστική στο πρόσωπο [στρογγυλυμένο («πανσεληνοειδές») προσωπείο], τον λαιμό, τον κορμό, και την κοιλία (κεντρική παχυσαρκία) ενώ τα άκρα είναι συνήθως λεπτά και αδύναμα, λόγω απώλειας μυϊκής μάζας και μυϊκής αδυναμίας. Μερικά άτομα παρατηρούν ότι γίνεται δυσκολότερο να σηκωθούν από μια καρέκλα ή να ανέβουν σκάλες. Το δέρμα τείνει να γίνει λεπτό, εύθραυστο, και πιο ευαίσθητο στους μώλωπες και τις μολύνσεις. Οι πληγές δεν επουλώνονται ικανοποιητικά και εμφανίζονται ευρείες, κοκκινωπές ή πορφυρές ραβδώσεις.
Στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας μπορεί να εμφανισθούν διαταραχές στην έμμηνο ρύση η οποία μπορεί να διακοπεί τελείως. Η υπερβολική έκκριση ανδρογόνων από τα επινεφρίδια στις γυναίκες με σύνδρομο Cushing μπορεί να οδηγήσει σε δασυτριχισμό (αύξηση της τρίχοφυίας κατά τρόπο που να μοιάζει με αυτή των ανδρών), λιπαρότητα δέρματος και ακμή.
Η υπερκορτιζολαιμία οδηγεί σε απώλεια οστικής μάζας (οστεοπόρωση), μπορεί να προκαλέσει αύξηση των επιπέδων γλυκόζης αίματος και οι ασθενείς να αναπτύξουν διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη ή σακχαρώδη διαβήτη, καθώς επίσης και προκαλεί αύξηση της αρτηριακής πίεσης
Πάνω από τους μισούς ασθενείς με σύνδρομο Cushing έχουν ψυχολογικά συμπτώματα που κυμαίνονται από την απώλεια συναισθηματικού ελέγχου, την οξυθυμία και την κατάθλιψη ως την επιθετικότητα και την παράνοια. Η αϋπνία είναι επίσης συνηθισμένη. Η υπερβολικά υψηλή κορτιζόλη καταστέλλει το ανοσοποιητικό σύστημα, και τα άτομα με σύνδρομο Cushing μπορούν να αναπτύξουν μολύνσεις συχνότερα. Στα παιδιά το σύνδρομο Cushing συνδέεται συνήθως με ελλειπή αύξηση.
Η διάγνωση της παθήσεως και του αιτίου αυτής, γίνεται από την ενδοκρινολογική ομάδα και περιλαμβάνει αιματολογικό (μέτρηση κορτιζόλης ορού και ούρων 24ώρου, δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη κ.α) και απεικονιστικό έλεγχο (αξονική ή μαγνητική τομογραφία).
3. Φαιοχρωμοκύτωμα
Το φαιοχρωμοκύτωμα είναι ένας σπάνιος όγκος του μυελού των επινεφριδίων, μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιαδήποτε ηλικία αλλά συνηθέστερα εμφανίζεται μεταξύ των 30 και 60 ετών, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι καλόηθες, σε ποσοστό 10% εντοπίζεται αμφοτερόπλευρα και μπορεί να είναι απειλητικό για τη ζωή εάν δεν διαγνωσθεί και αντιμετωπισθεί. Εξορμάται από μια κατηγορία κυττάρων που ονομάζονται χρωμόφιλα και επειδή αυτά τα κύτταρα βρίσκονται σε όλο το σώμα, είναι δυνατό να αναπτυχθεί ο όγκος αυτός και σε εξωεπινεφριδικές δομές όπως η καρδιά, ο τράχηλος, η ουροδόχος κύστη, το οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα και η σπονδυλική στήλη. Σε μερικές περιπτώσεις τα φαιοχρωμοκυτώματα αναπτύσσονται οικογενώς (κληρονομούνται δηλαδή λόγω γονιδιακών μεταλλάξεων σε μέλη της οικογένειας) σε άτομα με σύνδρομο Πολλαπλής Ενδοκρινικής Νεοπλασίας τύπου 2 (ΜΕΝ2). Εκτός από φαιοχρωμοκύτωμα, τα άτομα με ΜΕΝ2 επίσης έχουν μια σπάνια μορφή καρκίνου του θυρεοειδούς αδένα που λέγεται μυελοειδές καρκίνωμα, ενώ μπορεί να συνυπάρχει υπερπαραθυρεοειδισμός (ΜΕΝ2Α), νόσος του Hirsprung (ΜΕΝ2Α), γαγγλιονευρωμάτωση του πεπτικού σωλήνα (ΜΕΝ 2Β), μαρφανοειδή χαρτηριστικά σώματος και θώρακας υποδηματοποιών (ΜΕΝ2Β) κ.α. Άλλα σπάνια οικογενή σύνδρομα με φαιοχρωμοκύτωμα είναι η νόσος Von Hippel-Lindau και η Νευροϊνωμάτωση 1 (NF1). Για αυτά τα σύνδρομα ευθύνονται γενετικές μεταλλάξεις σε συγκεκριμένα γονίδια. Σπάνια, τα κακοήθη φαιοχρωμοκυτώματα μπορούν να δώσουν μεταστάσεις σε όλο το σώμα.
Η συμπτωματολογία του φαιοχρωμοκυτώματος περιλαμβάνει υψηλή αρτηριακή πίεση, υπερτασικές κρίσεις, ταχυκαρδία, εφίδρωση, άλγος στο θώρακα ή την κοιλία, πονοκεφάλους, ανησυχία, τρόμο και ωχρότητα. Η υπερτασική κρίση μπορεί να παρουσιαστεί σε καταστάσεις συναισθηματικής φόρτισης, κατά τη διάρκεια αναισθησίας, από σωματική δραστηριότητα που πιέζει τον όγκο, όπως άσκηση ή αφόδευση, από χρήση φαρμάκων όπως τα ρινικά αποσυμφορητικά και οι αναστολείς οξειδάσης μονοαμίνης (MAOI), ή καταναλώνοντας τρόφιμα πλούσια σε τυραμίνη, όπως η μπύρα, το κρασί, τα επεξεργασμένα κρέατα και το τυρί. Ένα υπερτασικό επεισόδιο διαρκεί χαρακτηριστικά 15 έως 60 λεπτά και μπορεί να εμφανιστεί αρκετές φορές εβδομαδιαίως. Η αρτηριακή πίεση μπορεί να είναι φυσιολογική μεταξύ των επεισοδίων.
Η διάγνωση του φαιοχρωμοκυτώματος γίνεται με τον στοχευμένο κλινικοεργαστηριακό και απεικονιστικό έλεγχο που περιλαμβάνουν τη μέτρηση μετανεφρινών και νορμετανεφρινών – που είναι τα τελικά προιόντα του μεταβολισμού των κατεχολαμινών – σε αίμα και ούρα 24ώρου, βανυλμανδελικού οξέως στα ούρα 24ώρου, αξονική ή μαγνητική τομογραφία, και ενδεχομένως σε μερικές αμφίβολες περιπτώσεις σπινθηρογράφημα με μεταιωδοβενζυλγουανιδίνη.
4. Όγκοι με υπερπαραγωγή ανδρογόνων που προκαλούν εμφάνιση ανδρογεννητικού συνδρόμου
B. Μη λειτουργικοί όγκοι (δηλαδή όγκοι που δεν σχετίζονται με υπερπαραγωγή ορμονών) μεγαλύτεροι των 6 εκατοστών με εξαίρεση αμιγώς κυστικές βλάβες ή μυελολίπωμα.
Γ. Μη λειτουργικοί όγκοι μεγέθους 4 έως 6 εκατοστών επί συγκεκριμένων απεικονιστικών ενδείξεων (ετερογένεια, νέκρωση, ασβεστώσεις, στοιχεία διήθησης).
Δ. Πρωτοπαθής επινεφριδική κακοήθεια
Ε. Μονήρης απομακρυσμένη μετάσταση από κακοήθεις παθήσεις άλλων οργάνων (μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονα, υπερνέφρωμα, διηθητικό καρκίνο μαστού, μελάνωμα, αδενοκαρκίνωμα στομάχου, κακοήθεια οισοφάγου και πρωτοπαθή ηπατοκυτταρικό καρκίνο)
Η επέμβαση εκλογής για τη θεραπεία όλων των καλοήθων, λειτουργικών ή μη, επινεφριδικών όγκων μεγέθους έως 6 εκατοστών (με εξαίρεση το φαιοχρωμοκύτωμα όπου όριο είναι τα 8 εκατοστά), είναι η λαπαροσκοπική διαπεριτοναϊκή επινεφριδεκτομή, μέθοδος με άμεση ανάρρωση, άριστη μετεγχειρητική πορεία, χωρίς πόνο, χωρίς ανάγκη λήψης φαρμάκων, με ταχεία επάνοδο στην εργασία και χωρίς ευμεγέθεις ουλές.
Η επέμβαση εκλογής για την αντιμετώπιση του επινεφριδικού καρκίνου και της μονήρους εντοπισμένης – απομακρυσμένης μετάστασης είναι η ανοικτή διακοιλιακή διαπεριτοναϊκή επινεφριδεκτομή.
