Με αφορμή την Παγκόσμια Ημέρα Νοσημάτων του Θυρεοειδούς Αδένα που είναι η 25ή Μαϊου, η οποία καθιερώθηκε για πρώτη φορά το 2011, παραθέτουμε μερικές σημαντικές πληροφορίες που έχουν σχέση με την ανατομία, τη φυσιολογία, τις διαταραχές της λειτουργίας του και τις διαγνωστικές και θεραπευτικές μεθόδους αντιμετώπισης των χειρουργικών παθήσεών του οργάνου.
Η λειτουργία του
O θυρεοειδής αδένας, είναι ένας από τους σημαντικότερους ενδοκρινείς αδένες του σώματος, έχει σχήμα πεταλούδας και βρίσκεται κάτω από το θυρεοειδή χόνδρο (“μήλο του Αδάμ”) στο πρόσθιο τμήμα του τραχήλου, μπροστά από την τραχεία. Είναι υπεύθυνος για την παραγωγή των ορμονών θυροξίνη-Τ4, τριιωδοθυρονίνη-Τ3 και καλσιτονίνη, που ελέγχουν πολύ σημαντικές λειτουργίες του οργανισμού, όπως ο μεταβολισμός, οι καύσεις, η ρύθμιση του ασβεστίου και η ωρίμανση του εγκεφάλου και του σκελετού. Οι μεταβολές των ορμονών αυτών προκαλούν διαταραχές και έχουν αντίκτυπο στην καρδιακή λειτουργία, την ψυχική υγεία, τις λειτουργίες του κεντρικού νευρικού συστήματος, στο σωματικό βάρος, τη γονιμότητα, την εντερική λειτουργία κ.α.
Για τη σύνθεση Τ4 και Τ3 ο θυρεοειδής χρειάζεται ιώδιο το οποίο προσλαμβάνει από το αίμα και το οποίο προέρχεται από τις τροφές. Αν το ιώδιο των τροφών είναι περιορισμένο τότε ο θυρεοειδής αναγκάζεται να λειτουργεί περισσότερο και έτσι διογκώνεται, δημιουργείται δηλαδή αυτό που ονομάζουμε βρογχοκήλη. Σε προηγούμενες δεκαετίες η ένδεια ιωδίου (ιωδοπενία) αποτελούσε συχνό φαινόμενο στη χώρα μας κυρίως σε ορεινές περιοχές όπου συνήθως έλειπαν οι θαλασσινές τροφές. Σήμερα με την ιωδίωση του μαγειρικού αλατιού η ιωδοπενία σπάνια παρατηρείται.
Η ποσότητα των ορμονών που συνθέτει και εκκρίνει ο θυρεοειδής ρυθμίζεται από ένα άλλο σπουδαίο ενδοκρινή αδένα την υπόφυση, που βρίσκεται στη βάση του εγκεφάλου. Η υπόφυση με μια ορμόνη που λέγεται θυρεοτρόπος (TSH) ρυθμίζει τη λειτουργία του θυρεοειδή με ένα σύνθετο μηχανισμό, την παλίνδρομη αλληλορύθμιση.
Οι θυρεοειδοπάθειες
Οι θυρεοειδοπάθειες μπορεί να χωριστούν σε δυο κατηγορίες: στις ανατομικές και τις λειτουργικές.
Οι ανατομικές είναι αυτές που έχουν σχέση με το μέγεθος, τη σύσταση, τις τοπικές διογκώσεις του αδένα, τα καλοήθη και τα κακοήθη νεοπλάσματα, και οι λειτουργικές έχουν σχέση με τον τρόπο λειτουργίας του αδένα, αν δηλαδή υπερλειτουργεί (υπερθυρεοειδισμός) ή υπολειτουργεί (υποθυρεοειδισμός).
Έτσι στις λειτουργικές παθήσεις ανήκουν ο υπερθυρεοειδισμός, ο υποθυρεοειδισμός, οι θυρεοειδίτιδες και η αυτοάνοση θυρεοειδοπάθεια (στην περίπτωση αυτή ο οργανισμός με ουσίες που φτιάχνει ο ίδιος και ονομάζονται αντιθυρεοειδικά αυτοαντισώματα ,στρέφεται εναντίον του εαυτού του και καταστρέφει δικά του κύτταρα).
Στις ανατομικές παθήσεις ανήκουν: η διόγκωση του αδένα δηλαδή η βρογχοκήλη, η τοπική διόγκωση δηλαδή ο όζος του θυρεοειδή και ο καρκίνος του θυρεοειδούς.
Βρογχοκήλη ονομάζεται η διόγκωση ολόκληρου του θυρεοειδούς αδένα, η οποία μπορεί να είναι ομοιογενής χωρίς όζους ή να χαρακτηρίζεται από την παρουσία ενός ή πολλαπλών όζων (οζώδης/πολυοζώδης).
Οι θυρεοειδικοί όζοι είναι μορφώματα που αναπτύσσονται εντός του παρεγχύματος του οργάνου. Διακρίνονται σε ψυχρούς και θερμούς, είναι καλοήθεις σε ποστοστό 95%, μπορεί να είναι μονήρεις ή πολλαπλοί, μπορεί να συνυπάρχουν με λειτουργικές διαταραχές του αδένα, η εμφάνισή τους αυξάνεται με την ηλικία (50% του πληθυσμού άνω των 50 ετών έχουν τουλάχιστον ένα όζο μικρού ή μεγάλου μεγέθους), και χρήζουν ελέγχου από την ενδοκρινολογική ομάδα. Κάθε όζος μεγαλύτερος του 1 εκατοστού ή με ύποπτα απεικονιστικά κριτήρια ανεξαρτήτως μεγέθους ή εφόσον υπάρχει οικογενειακό ιστορικό θυρεοειδικής κακοήθειας, πρέπει να παρακεντάται με λεπτή βελόνη (FNA). Όλες οι περιπτώσεις μονήρων όζων που υπερλειτουργούν και προκαλούν υπερθυρεοειδισμό (τοξικό αδένωμα), και όλοι οι όζοι με ισχυρή υποψία κακοήθειας βασισμένη σε κλινικά, εργαστηριακά ή/και απεικονιστικά κριτήρια πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά.
Ο καρκίνος του Θυρεοειδούς αποτελεί τη συχνότερη κακοήθεια του ενδοκρινικού συστήματος (95% του συνόλου) και το 1,5% όλων των κακοήθων νεοπλασιών του ανθρώπινου οργανισμού. Οι γυναίκες προσβάλλονται συχνότερα από τους άνδρες σε αναλογία 3 προς 1, με μέση ηλικία εμφάνισης τα 48 έτη. Ο θυρεοειδικός καρκίνος την τελευταία δεκαετία, παρουσιάζει τη μεγαλύτερη ετήσια αύξηση της επίπτωσής μιας νεοπλασίας σε σχέση με όλες τις λοιπές κακοήθεις παθήσεις των διαφόρων οργάνων, γεγονός που πιθανότατα οφείλεται σε περιβαλλοντικούς παράγοντες αλλά και στη σαφή βελτίωση των μεθόδων διάγνωσης του.
Η πρόγνωσή της θυρεοειδικής κακοήθειας είναι εξαιρετική με τη μεγαλύτερη πλειοψηφία των ασθενών να θεραπεύονται εφόσον ακολουθηθεί το σωστό πρωτόκολλο αντιμετώπισης της παθήσεως.
Ο καρκίνος του θυρεοειδούς ταξινομείται βάσει της προέλευσής του. Έτσι έχουμε τις κακοήθεις παθήσεις που προέρχονται απο τα θυλακιώδη κύτταρα του αδένα (Θηλώδης τύπος – ο πιο συχνός- , Θυλακιώδης, ο καρκίνος από κύτταρα Hurthle και ο αναπλαστικός ή αμετάπλαστος τύπος) και τις αντίστοιχες από τα μη θυλακιώδη (Μυελοειδές , Λέμφωμα, Τεράτωμα – πολύ σπάνιος τύπος-και οι μεταστάσεις από κακοήθεις παθήσεις άλλων οργάνων όπως του νεφρού, του πνεύμονα, του μαστού ή από μελάνωμα).
Ο καρκίνος του θυρεοειδούς εμφανίζεται σχεδόν αποκλειστικά με την μορφή ψυχρού όζου (οι ψυχροί-μη λειτουργικοί-όζοι αποτελούν το 80% του συνόλου των όζων). Παρόλο που οι θυρεοειδικοί όζοι είναι πολύ συχνοί, ευτυχώς μόνο το 5% εξ’αυτών είναι κακοήθεις. Παράγοντες κινδύνου αποτελούν η έκθεση στην ακτινοβολία (αν ο ασθενής έχει υποβληθεί σε θεραπευτική ακτινοθεραπεία-κύρια στο κεφάλι και τον τράχηλο για την αντιμετώπιση άλλων ογκολογικών παθήσεων- ή η έκθεση του σε ακτινοβολία μετά από πυρηνικά ατυχήματα), το οικογενειακό ιστορικό καρκίνου θυρεοειδούς, η ύπαρξη συνδρόμων που σχετίζονται με την εμφάνισή του (πχ Πολλαπλή Ενδοκρινική Νεοπλασία MEN, σύνδρομο Oικογενούς Αδενοματώδους Πολυποδίασης FAP, σύνδρομο Gardner κλπ), ενώ τελευταία ερευνάται και η πιθανότητα συσχέτισης της αυτοανόσου θυρεοειδίτιδας με την ανάπτυξη καρκίνου του θυρεοειδούς.
Τα παιδιά με οζώδη ή πολυοζώδη βρογχοκήλη, οι άντρες κύρια με μονήρεις όζους, οι ενήλικες πάνω από τα 60, οι ασθενείς με μεγάλους όζους, εκείνοι που προσέρχονται με ένα ταχέως αυξανόμενο σε μέγεθος θυρεοειδικό όζο και οι ασθενείς με ατομικό ιστορικό κακοήθειας του μαστού εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου.
Η προσέγγιση των θυρεοειδικών παθήσεων βασίζεται:
1. Στην ψηλάφηση (40% των όζων άνω των 15 mm και 4% του συνόλου των όζων είναι ψηλαφητοί)
2. Στον αιματολογικό έλεγχο (TSH, καλσιτονίνη, θυρεοσφαιρίνη κ.α)
3. Στο υπερηχογράφημα (ύποπτα απεικονιστικά κριτήρια αποτελούν οι μικροαποτιτανώσεις, η αυξημένη αγγείωση, η υποηχογένεια, τα ανώμαλα όρια κ.α)
4. Στην παρακέντηση διά λεπτής βελόνης (FNA) είτε ενός όζου είτε ενός διογκωμένου τραχηλικού λεμφαδένα (η βελόνα FNA αποτελεί το σημαντικότερο εργαλείο για τη διάγνωση των κακοήθων παθήσεων και πρέπει να διενεργείται για κάθε όζο μεγαλύτερο του 1 εκατοστού είτε για κάθε όζο ανεξαρτήτως μεγέθους αλλά με ύποπτα απεικονιστικά χαρακτηριστικά).
5. Στη λήψη ενδελεχούς ατομικού και οικογενειακού ιστορικού.
Απόλυτη ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης έχουν όλοι οι κακοήθεις όγκοι του θυρεοειδούς (εξαιρείται το λέμφωμα) που έχουν διαγνωστεί προεγχειρητικά είτε διά βιοψίας είτε κατόπιν ανοικτής βιοψίας τραχηλικού λεμφαδένα
Απόλυτη ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης έχουν επίσης όλες οι περιπτώσεις όζων με ισχυρή υποψία κακοήθειας βασισμένη σε κλινικά, εργαστηριακά ή/και απεικονιστικά κριτήρια.
Άλλες παθήσεις που αντιμετωπίζονται χειρουργικά είναι η νόσος Graves (Διάχυτη Τοξική Βρογχοκήλη), η νόσοςPlummer (η πολυοζώδης βρογχοκήλη στην οποία ένας όζος έχει αυτονομηθεί και προκαλεί υπερθυρεοειδισμό),το τοξικό αδένωμα και η μη τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη μεγάλου μεγέθους που προκαλεί πιεστικά φαινόμενα στους γειτονικούς ιστούς ή αισθητική δυσμορφία.
Η επέμβαση εκλογής που πραγματοποιείται σε όλα τα σύγχρονα εξειδικευμένα κέντρα ενδοκρινών αδένων ανά τον κόσμο για την αντιμετώπιση όλων των χειρουργικών παθήσεων του θυρεοειδούς αδένα, είναι η ολική θυρεοειδεκτομή κατά την οποία η αφαίρεση ολόκληρου του οργάνου πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία, διαμέσου μιας μικρής εγκάρσιας τομής 2-4 εκατοστών στο κατώτερο τμήμα της πρόσθιας επιφάνειας του τραχήλου, κατά μήκος μιας φυσικής δερματικής πτυχή, και κατά την οποία ο χειρουργός οφείλει να διατηρήσει και να προστατεύσει τους παραθυρεοειδείς αδένες και τα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα (τα νεύρα που κινούν τις φωνητικές χορδές).
Η διενέργεια της επέμβασης από εξειδικευμένο χειρουργό, σε κέντρο που παρέχει σύγχρονη υποδομή, ελαχιστοποιεί το ενδεχόμενο οποιασδήποτε επιπλοκής.
Η μετεγχειρητική πορεία είναι εντυπωσιακή. Ο/Η ασθενής σηκώνεται μέσα σε ελάχιστες ώρες από την αφύπνισή του μετά το πέρας της επέμβασης, σιτίζεται άμεσα χωρίς περιορισμούς, δεν λαμβάνει ενδοφλέβια υγρά ή φάρμακα, δεν πονάει και παίρνει εξιτήριο από την κλινική σε λιγότερο από 24 ώρες από την εισαγωγή του.
Το μετεγχειρητικό αισθητικό αποτέλεσμα είναι άριστο.
Tα τελευταία χρόνια επίσης χρησιμοποιούνται σε μερικά κέντρα δύο νέες μέθοδοι, η ενδοσκοπική διαμασχαλιαία θυρεοειδεκτομή και η ελάχιστα επεμβατική θυρεοειδεκτομή υποβοηθούμενη από βιντεοκάμερα (MIVAT). Οι ενδείξεις για τη διενέργεια αυτών των τεχνικών όμως είναι εξαιρετικά περιορισμένες (θυρεοειδής αδένας με όγκο μικρότερο των 20 ml – όζοι μεγέθους μικρότεροι από 3 cm – μη ύπαρξη θυρεοειδίτιδας – μη ύπαρξη κακοήθειας – χωρίς ιστορικό χειρουργικής επέμβασης ή ακτινοβολίας στον τράχηλο), με αποτέλεσμα να μην έχουν κερδίσει την εμπιστοσύνη της επιστημονικής κοινότητας.
Η ομαλή λειτουργία του οργάνου, η διαγνωστική προσέγγιση των παθήσεών του, η παρακολούθηση του ασθενούς, η θεραπευτική προσέγγιση των λειτουργικών διαταραχών και η ύπαρξη χειρουργικής ένδειξης αντιμετώπισης των νόσων του αδένα είναι υπόθεση του ενδοκρινολόγου και όχι του χειρουργού. Εφόσον τεθεί η ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης, η συνέχεια ανήκει στον εξειδικευμένο χειρουργό ενδοκρινών αδένων.
